Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 9 октября 2008 г. N 130 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие со дня вступления в силу Закона Саратовской области от 30 июля 2008 г. N 213-ЗСО

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению о порядке назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии инвалидам вследствие

ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных

при исполнении обязанностей военной службы, службы

в органах внутренних дел в районах боевых действий

(с изменениями от 9 октября 2008 г.)

                              Руководителю органа  исполнительной  власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия _________________ N _________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                                  (место регистрации

                              ___________________________________________

                                           по месту жительства)

                              Телефон ___________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О мерах  по  улучшению

материального положения инвалидов вследствие ранения, контузии,    увечья

или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной   службы,

службы в органах внутренних дел в районах боевых       действий"    прошу

назначить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в    соответствии

с Федеральным законом "О государственном       пенсионном     обеспечении

в Российской Федерации". Федеральным законом   "О     трудовых    пенсиях

в Российской Федерации", Законом Российской Федерации      "О   занятости

населения в Российской Федерации", Законом Российской        Федерации "О

пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу,  службу в органах

внутренних дел, Государственной противопожарной    службе,     органах по

контролю  за оборотом наркотических средств и     психотропных   веществ,

учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы и их семей" (нужное

подчеркнуть).

     Пенсию _____________________________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                 (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При назначении мне пенсии за      выслугу    лет в    соответствии с

Федеральным законом "О государственном     пенсионном     обеспечении   в

Российской Федерации", ежемесячного      пожизненного     содержания  или

дополнительного пожизненного ежемесячного материального     обеспечения в

соответствии с иными нормативными правовыми актами Российской  Федерации,

ежемесячной доплаты к пенсии по иным основаниям в        соответствии   с

законодательством Российской Федерации, субъектов    Российской Федерации

или нормативными правовыми актами органов местного      самоуправления, а

также при перемене места жительства, прекращении       выплаты получаемой

пенсии, изменении статуса инвалида боевых действий   обязуюсь в 5-дневный

срок сообщить об этом в орган социальной защиты  населения, выплачивающий

мне ежемесячную доплату.

"_____" ____________ 20___ года            ______________________________

                                              (подпись заявителя)

Подпись заявителя заверяю _______________________________________________

                                  (должность, подпись, инициалы,

                                    фамилия заверяющего лица)

М.П.

Дата принятия заявления _____________ Номер регистрации заявления _____