Приложение 3. Подписной лист при выдвижении кандидата в депутаты Саратовской областной Думы от избирательного объединения

Приложение 3
к Закону Саратовской области
"О выборах депутатов Саратовской областной Думы"

                              Подписной лист

               Выборы депутатов Саратовской областной Думы

                         "___"__________ ___ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Саратовской областной Думы от  избирательного  объединения   "Абрикос" по

Балаковскому одномандатному избирательному округу N 97 Николаева  Николая

Николаевича, родившегося 15 августа  1956  года,  работающего  директором

Балаковского кирпичного  завода  N  1,  проживающего  в  городе  Балаково

Саратовской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес

_________________________________________________________________________

    места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее

_________________________________________________________________________

                                внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество,

                     ____________________________________________________

                          собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) ста