Приложение 1. Подписной лист при самовыдвижении кандидата в депутаты Саратовской областной Думы

Приложение 1
к Закону Саратовской области
"О выборах депутатов Саратовской областной Думы"

                              Подписной лист

               Выборы депутатов Саратовской областной Думы

                      "___"__________ ___ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Саратовской областной Думы по Саратовскому одномандатному  избирательному

округу N 23 Яблокова Семена Павловича,  родившегося  5  июля  1946  года,

работающего   адвокатом   юридической   консультации   города   Саратова,

проживающего в городе Саратове.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес

_________________________________________________________________________

    места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее

________________________________________________________________________.

                                внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

               собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования предс