Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе Microsoft Word
Приложение изменено с 18 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Саратовской области от 7 ноября 2017 г. N 560-П
Приложение
к Положению о порядке предоставления меры
социальной поддержки отдельным категориям
граждан на частичное возмещение расходов, связанных
с газификацией жилых помещений в сельских
населенных пунктах Саратовской области
(с изменениями от 30 апреля 2015 г., 7 ноября 2017 г.)
Руководителю ________________________________
_____________________________________________
(название органа социальной защиты населения)
Заявление
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный (ая) по месту жительства _____________________________
________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания _____________________________________________________
________________________________________________________________________,
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
на срок с ___________________ 20___ года по _________________ 20___ года,
контактный телефон _____________________________________________________,
СНИЛС _________________________________________, документ, удостоверяющий
личность заявителя, _______________________________, серия ______________
(наименование документа)
номер ______________ выдан ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(выдавший орган, дата выдачи)
прошу в соответствии с Законом Саратовской области от 31 октября
2008 года N 276-ЗСО "О предоставлении меры социальной поддержки
отдельным категориям граждан на частичное возмещение расходов, связанных
с газификацией жилых помещений в сельских населенных пунктах Саратовской
области" предоставить мне меру социальной поддержки на частичное
возмещение понесенных мною расходов, связанных с газификацией жилого
помещения, принадлежащего мне на праве собственности и являющегося
местом моего жительства, находящегося в сельском населенном пункте
Саратовской области по адресу: ________________________________
_______________________________________________________.
(адрес)
О себе дополнительно сообщаю:
являюсь получателем в ГУ - управлении Пенсионного фонда Российской
Федерации в ________________________________ районе Саратовской области
при газификации жилого помещения трудовой пенсии по старости,
трудовой пенсии по инвалидности (нужное подчеркнуть) и на момент
обращения за мерой социальной поддержки - страховой пенсии по старости,
страховой пенсии по инвалидности (нужное подчеркнуть);
являюсь, не являюсь (нужное подчеркнуть) получателем пенсии за
выслугу лет или пенсии по инвалидности, установленной в соответствии с
Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших
военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной
противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской
Федерации, и их семей" в________________________________________________;
(если являетесь, то указать орган, в котором
осуществляется пенсионное обеспечение)
являюсь неработающим пенсионером.
Для назначения меры социальной поддержки представляю следующие
документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
Прошу перечислить предоставленную мне в виде единовременной
социальной выплаты меру социальной поддержки (указать способ выплаты):
/--\
| | на почтовое отделение N ____________________________________________
\--/
/--\ на счет по вкладу N ________________________________________________,
| | открытый в кредитной организации ___________________________________
\--/ (название кредитной организации)
________________________ N _____________________________________________.
(номер отделения кредитной организации)
Я предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений,
указанных мною в заявлении.
"____" ________________ 20___ года _______________________
(подпись заявителя)
*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной ______________________ 20____ года за
N _____________
на основании решения о назначении опекуном от ________________ 20___ года
N ____________.
Документ, удостоверяющий личность ___________ (наименование документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
_____________________________
* заполняется в случае обращения представителя заявителя.
Документы принял: "___" ____________ 20___ года Зарегистрировано N ______
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)
-------------------------------Линия отреза--------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
меры социальной поддержки в соответствии с Законом Саратовской
области от 31 октября 2008 года N 276-ЗСО "О предоставлении меры
социальной поддержки отдельным категориям граждан на частичное
возмещение расходов, связанных с газификацией жилых помещений в сельских
населенных пунктах Саратовской области" приняты "____" ________________
20___ года.
Заявление зарегистрировано под N ______ контактный телефон _____________.
__________________________________________ ________________________
(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.