Приложение N 1. Заявление о регистрации в качестве нуждающегося в социальной помощи

Приложение N 1

к постановлению Правительства Саратовской области

от 30 октября 2009 г. N 549-П

                                 В  орган  социальной  защиты   населения

                                 ________________________________________

                                       (наименование района, города)

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 зарегистрированного по месту  жительства

                                 и   (или)  по    месту    пребывания*(1)

                                         (нужное подчеркнуть)

                                 ________________________________________

                                        (индекс, адрес заявителя,

                                 ________________________________________

                                           период регистрации)

                                 Документ,    удостоверяющий     личность

                                 (паспорт) серия  ____________ N ________

                                 выдан  _________________________________

                                 дата выдачи "___" _____________ _____ г.

                              Заявление

     Прошу    зарегистрировать    меня    (мою    семью)    в    качестве

нуждающегося(щейся) в социальной помощи. Сообщаю следующие сведения:

     1. О составе семьи по месту проживания (пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Социальный статус: малоимущий одиноко     проживающий   гражданин

(малоимущая семья) (нужное подчеркнуть).

     3. Сведения о наличии    транспортного    средства    на   основании

техпаспорта: марка автомобиля ______________, год выпуска ______________,

год приобретения _______________________.

     4. Сведения  о наличии недвижимости   с   указанием    адреса  места

нахождения: жилого дома _____________, квартиры, комнаты _______________,

     наличие другого движимого и недвижимого имущества _________________.

     5. Наличие земельного пая (участка) ___________, площадь _______ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _______ га; количество пчелосемей _______; крупный  рогатый  скот

_________; свиньи _____________; овцы _______; куры ________.

     7. Доходы семьи по каждому члену семьи    (в рублях)   за  расчетный

период с __________ 2 ___ г. по ___________ 2 ___ г.

N п/п	Вид дохода	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи	_________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. _________ 200 __ г.	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________	____________ ____________ ____________	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________
2.	Пенсии (в руб.) за: _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. _________ 200 __ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	__________ __________ __________	__________ __________ __________	_________ ________ _________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: ________ 200__ г. ________ 200__ г. ________ 200__ г.	_________________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ __________	__________ __________ __________	_________ _________ _________
4.	Стипендия (в руб.) за: _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. _________ 200 __ г.	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________	____________ ____________ ____________	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________
5.	Получаемые алименты (в руб.) за: _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. _________ 200 __ г.	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________	____________ ____________ ____________	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________
6.	Пособия по безработице (в руб.) за: _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. _________ 200 __ г.	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________	____________ ____________ ____________	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. _________ 200 __ г.	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________	____________ ____________ ____________	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за: _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. _________ 200 __ г.	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________	____________ ____________ ____________	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за: _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. _________ 200 __ г.	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________	____________ ____________ ____________	____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1) ___________ за: _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. 2) ____________ за: _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. 3) ___________ за: _________ 200 __ г. _________ 200 __ г. _________ 200 __ г.	____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________	____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________	____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________	___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
Итого:

     8. За расчетный период с __________ 2___ г. по __________ 2___ г. из

ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого   скота ____ кг, свинина ____ кг,

баранина ____ кг, мясо кур ____ кг, молоко ____ кг, мед ___ кг, картофель

___ кг, яйца куриные ____ десяток штук.

     9. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления ___________ 200__ г. Подпись заявителя ________

Документы принял: дата _____________ 200__ г., N ______ Подпись _________

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по   месту   жительства

и по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(3) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете  в службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.