Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской области от 26 марта 2009 г. N 26-ЗСО

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного пособия лицам, награжденным
орденом "Родительская слава"
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.)

                       __________________________________________________

                       (руководителю органа исполнительной власти области

                       __________________________________________________

                             в сфере социальной защиты населения)

                       от ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       награжденного орденом "Родительская слава"

                       Указом Президента РФ от "__" _____ 20__ г. N _____

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность ________________

                       Серия __________________ N _______________________

                       Кем и когда выдан ________________________________

                       __________________________________________________

                       Домашний адрес ___________________________________

                       __________________________________________________

                         (индекс, адрес регистрации по месту жительства)

                       Телефон __________________________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить мне единовременное пособие в соответствии с Законом

Саратовской  области  от  26  марта  2009 года N 26-ЗСО "О дополнительных

мерах   социальной  поддержки  лиц,  награжденных  орденом  "Родительская

слава".

     Прошу  произвести  выплату  единовременного пособия (выбрать один из

вариантов):

     - на почтовое отделение N __________________________________________

     - в кредитную организацию: _________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расчетный счет N ________________________________________________________

     Согласен(на)  на  обработку своих персональных данных при сохранении

их  конфиденциальности  в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Одновременно   сообщаю,  что  в  соответствии  с  Указом  Президента

Российской    Федерации    от    "___"  _______  20__  г.  N ___  орденом

"Родительская Слава" также награжден(а) мой(оя) супруг(а) ______________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________________ 20___ г. ___________________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____" ______________ 20____ г.

                                     (дата регистрации)

________________________ _____________________________

      (подпись)              (фамилия, инициалы)