Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплате на возмещение расходов по оплате жилого помещения, отопления (топлива), электроэнергии

Приложение 1

к решению Собрания депутатов

Питерского муниципального района

Саратовской области

от 4 декабря 2009 г. N 44-1

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение 1 к настоящему Положению

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                       Главному врачу МУЗ "Питерская ЦРБ"

                                       __________________________________

                                                      (ФИО)

                                       __________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                              Заявление

     Прошу Вас, в соответствии с решением Собрания  депутатов  Питерского

муниципального  района  Саратовской  области  от 4 декабря 2009 г. N 44-1

"О  ежемесячной  денежной  выплате на оплату жилого помещения и отдельных

видов  коммунальных  услуг  медицинским  и  фармацевтическим  работникам,

проживающим и работающим в  Питерском  муниципальном  районе  Саратовской

области", на основании предоставленных документов  назначить  ежемесячную

денежную выплату на  возмещение  расходов  по  оплате  жилого  помещения,

отопления (топлива), электроэнергии.

     Ежемесячную денежную выплату прошу производить _____________________

     Предупрежден(а) об ответственности за  достоверность предоставленных

сведений   и  документов,  необходимости   своевременного  информирования

изменений  предоставленных  ранее  сведений.  Согласен(на)  на   проверку

предоставленной информации.

_____________________________ (подпись) ___________________________(дата)