Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 14 августа 2017 г. N 423-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке предоставления мер

социальной поддержки отдельным категориям

граждан в Саратовской области

(с изменениями от 29 января 2013 г., 14 августа 2017 г.)

                      В _________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                      Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

                     (индекс, адрес, телефон)

по месту пребывания по адресу (на основании решения суда): ______________

_________________________________________________________________________

                     (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном: ______________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

имеющего льготный статус: _______________________________________________

                      (заполняется при представлении документов опекуном)

имею льготный статус: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется при представлении документов  лично  гражданином,  имеющим

_________________________________________________________________________

               право на получение мер социальной поддержки)

     В соответствии с Законом Саратовской области от 26 декабря 2008 года

N 372-3CO "О мерах социальной поддержки отдельных категорий   граждан   в

Саратовской области" прошу назначить: ___________________________________

_________________________________________________________________________

              (мне/Ф.И.О. лица, находящегося под опекой,

_________________________________________________________________________

                при представлении документов опекуном)

(отметить в графе)

ежемесячную денежную выплату
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг местной телефонной связи
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг за пользование радио
возмещение расходов на установку телефона
возмещение расходов на проезд междугородными видами транспорта
возмещение дополнительных расходов на погребение реабилитированного лица

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Я  ознакомлен(а)  с    обстоятельствами,    влекущими    прекращение

ежемесячной денежной  выплаты, ежемесячного возмещения расходов по оплате

услуг местной телефонной связи, ежемесячного   возмещения   расходов   по

оплате услуг за пользование радио (перемена места  жительства,  изменение

льготного статуса, расторжение договора на услуги   связи),   и  обязуюсь

своевременно (в течение одного месяца) известить об   их наступлении.   В

случае переплаты, возникшей вследствие    представления    документов   с

заведомо неверными сведениями, сокрытия данных,    влияющих    на   право

назначения выплат и их размеры, обязуюсь вернуть    денежные  средства  в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на)  на обработку и распространение    своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

на почтовую организацию _________________________________________________

                             /---------------------------------------\

в кредитную организацию, р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                             \---------------------------------------/

Дата _____________________________ Подпись заявителя ____________________

Документы гр. ____________________ принял. Регистрационный N ____________

Дата _____________________________ Подпись специалиста __________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

Документы гр. ____________________ принял _______________________________

Дата _____________________________ Входящий N документа _________________

Подпись специалиста ______________ Контактный телефон _________________