Приложение 2. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки в санаторий, принимающий на оздоровление детей

Приложение 2

к Положению о порядке организации оздоровления детей,

проживающих в Саратовской области, в санаториях,

принимающих на оздоровление детей (санаторных

оздоровительных учреждениях круглогодичного действия)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                   Руководителю социозащитного учреждения

                                   Ф.И.О.

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного(ой) по адресу: ___

                                   ______________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел. (обязательно) ___________________

                             Заявление

     Прошу поставить на  учет  на  предоставление  путевки  в  санаторий,

принимающий     на   оздоровление   детей   (санаторное   оздоровительное

учреждение круглогодичного действия), моему ребенку _____________________

г.р. ________________________________________________________ 200___ года

               (рекомендуемый сезон оздоровления)

с заболеванием __________________________________________________________

     При извещении меня о   наличии  путевки  обязуюсь  предоставить  все

требуемые документы.

Дата                         _____________(_____________________________)

                                (подпись)         (расшифровка)

     Я проинформирован(а)   о   мере  ответственности  за  предоставление

заведомо недостоверных сведений.

Дата                         _____________(_____________________________)

                                (подпись)         (расшифровка)

     Я проинформирован(а)  о том, что проезд до Санаторного учреждения  и

обратно   и  питание  ребенка  в  пути  осуществляется  за  счет  средств

Заявителя.

Дата                         _____________(_____________________________)

                                (подпись)         (расшифровка)

Дата заполнения заявления                               Подпись заявителя

"___" ________________ 200__ г.                     _____________________