Приложение. Заявление на предоставление социальной выплаты на обустройство предоставленного по договору социального найма жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 18 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Саратовской области от 7 ноября 2017 г. N 560-П

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению о порядке предоставления
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, социальной выплаты на обустройство
предоставленного жилого помещения
(с изменениями от 15 января 2013 г.,
1 апреля 2014 г., 7 ноября 2017 г.)

                            _____________________________________________

                             (орган социальной защиты населения по месту

                            _____________________________________________

                            нахождения предоставленного жилого помещения)

                               Заявление

      Я, ________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                           дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

                        по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с __________________ 20___ года по __________________ 20___ года.

Контактный телефон _____________________________, адрес электронной почты

_____________________________________, СНИЛС ___________________________.

Документ, удостоверяющий личность ___________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  в  соответствии  со статьей 9 Закона Саратовской области от 2

августа  2012 года N 123-3CO "Об обеспечении дополнительных гарантий прав

на  имущество  и  жилое  помещение  детей-сирот  и  детей, оставшихся без

попечения  родителей,  в  Саратовской  области"  (далее  - Закон области)

назначить  мне  социальную  выплату  на обустройство предоставленного мне

(выбрать один из вариантов):

/--\ по   договору  найма   специализированного   жилого  помещения    из

|  | специализированного  государственного  жилищного  фонда  области  от

\--/ "___" ____________ 20__ года N _______________;

/--\ по  договору  социального найма жилого помещения из государственного

|  | жилищного фонда области от "___" ____________ 20__ года N _________,

\--/ заключенного во исполнение решения _________________________________

                                                (наименование суда)

суда от _________ 20__ года;

/--\ по  договору  социального найма жилого помещения из государственного

|  | жилищного фонда области от "___" ______________ 20__ года N _______,

\--/ заключенного  в  соответствии  с Законом  Саратовской  области  от 2

августа 2007 года  N 150-ЗСО   "Об  обеспечении  дополнительных  гарантий

прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и  детей, оставшихся  без

попечения    родителей,    в   Саратовской  области",  жилого  помещения,

находящегося по адресу: ________________________________________________,

а именно на оплату:

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество
1.	Кровать
2.	Диван
3.	Стол
4.	Шкаф
5.	Стул
6.	Табуретка
7.	Холодильник
8.	Телевизор
9.	Стиральная машина
10.	Утюг
11.	Услуги по подключению газовых приборов и инструктаж по пользованию газовыми приборами
12.	Жилищно-коммунальные услуги

     Ранее  социальную  выплату  на  обустройство предоставленного жилого

помещения  в  соответствии  с  указанным Законом области, а также Законом

Саратовской  области  от  2  августа  2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении

дополнительных  гарантий  прав на имущество и жилое помещение детей-сирот

и  детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" я не

получал(а).  О последствиях представления документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право назначения социальной

выплаты, предупрежден (а).

     Для  получения  социальной  выплаты на обустройство предоставленного

жилого помещения представляю документ, удостоверяющий личность.

     Прошу  перечислить  назначенную мне социальную выплату (выбрать один

из вариантов):

/--\

|  | на почтовое отделение N ____________________________________________

\--/

/--\ на счет по вкладу N ________________________________________________,

|  | открытый в кредитной организации ___________________________________

\--/                                    (название кредитной организации)

________________________ N _____________________________________________.

                               (номер отделения кредитной организации)

     Я  предупрежден(а)  об ответственности  за недостоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года                _______________________

                                                     (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ______________________ 20____ года за

N _____________

на основании решения о назначении опекуном от ________________ 20___ года

N ____________.

Документ, удостоверяющий личность ___________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: "___" ____________ 20___ года Зарегистрировано N ______

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

-------------------------------Линия отреза--------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении _________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

социальной выплаты  на обустройство  предоставленного  жилого  помещения

приняты "___" _______________ 20___ года.

Заявление зарегистрировано под N ______ контактный телефон _____________.

__________________________________________       ________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)        (подпись специалиста)

Заявление зарегистрировано под N ________________.

__________________________________________       ________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)        (подпись специалиста)

контактный телефон ______________________