Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к административному регламенту представления
комитетом экономики, промышленности и развития
потребительского рынка администрации
Энгельсского муниципального района
Саратовской области по предоставлению
муниципальной услуги по выдаче разрешения на
установку рекламной конструкции
(с изменениями от 27 апреля 2012 г.,
31 декабря 2013 г., 30 мая, 25 ноября 2014 г.,
16 апреля 2015 г., 16 июня 2017 г.)

                   Главе администрации Энгельсского муниципального района

                   ______________________________________________________

                          (Ф.И.О./наименование юридического лица)

                                                                    форма

                               Заявление

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

исх. N _____________                         от "___" ___________ 20__ г.

Тип рекламной конструкции: ______________________________________________

Площадь информационного поля: ___________________________________________

Место установки рекламной конструкции: __________________________________

Срок, на который испрашивается разрешение________________________________

Данные о заявителе:

паспортные данные/наименование юр. лица, данные о его гос. регистрации __

_________________________________________________________________________

Юридический и фактический адрес _________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. исполнителя_______________________________________________________

Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества,  к которому

присоединяется рекламная конструкция, указанный  в   частях 6-7 статьи 19

Федерального закона от 13.03.2006 года N 38-ФЗ "О рекламе", _____________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О./, паспортные данные/наименование юр. лица,

                        данные о его гос. регистрации)

_________________________________________________________________________

                 (реквизиты правоустанавливающих документов)

Размещение согласовано __________________________________________________

  (подпись собственника (владельца) имущества, к которому присоединяется

                  рекламная конструкция)

Сведения об аффилированных лицах (часть 5.3 статьи 19 Федерального закона

от 13.03.2006 года N 38-ФЗ "О рекламе") _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о действующих разрешениях на установку и эксплуатацию  рекламной

конструкции _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проект рекламной конструкции:

Подпись заявителя __________________________

Приложение: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________*

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:	Отметить нужное (знаком V)
через ГАУСО "МФЦ"
через орган, предоставляющий муниципальную услугу

____________________________/____________________________________________

(ФИО/наименование заявителя) (подпись заявителя/представителя заявителя)

_____________________________

     * заполняется в случае подачи заявления через ГАУСО "МФЦ"