Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                              В администрацию муниципального образования

                              ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                              ___________________________________________

                               город Вольск муниципального образования)

                             Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

_________________________________________________________________________

   (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

                  помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

 в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

_________________________________________________________________________

         в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для  физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для представителя   физического

лица указываются: фамилия, имя,    отчество    представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование,    организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона,  фамилия,   имя,  отчество

лица, уполномоченного     представлять    интересы   юридического   лица,

с указанием реквизитов  документа,    удостоверяющего   эти    правомочия

и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

                                            Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: ________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство

_________________________________________________________________________

                     и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

________________________________________________________________________,

                 (права собственности, договора найма,

                   договора аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с ____________________

200 ___ г. по _________________ 20 ___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ часов по _____

часов в рабочие дни

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа   местного   самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласован-

ного режима проведения работ

     Согласие на переустройство и     (или)    перепланировку    получено

от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи  нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от

"______" _____________________ г. N _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
				*

_____________________________

     * Подписи ставятся в присутствии   должностного  лица,  принимающего

документы.

     В  ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие

члена  семьи,  заверенное  нотариально, с проставлением отметки об этом в

графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

               на переустраиваемое и (или) перепланируемое

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

на _____ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или)   перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится,   является   памятником   архитектуры,   истории

или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

__________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

__________ 200__ г.  __________________ _________________________________

  (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

__________ 200__ г.  __________________ _________________________________

  (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

__________ 200__ г.  __________________ _________________________________

  (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

__________ 200__ г.  __________________ _________________________________

  (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление  подписывается    нанимателем,   указанным   в   договоре

в качестве  стороны,   при   пользовании   жилым  помещением на основании

договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением  на праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме Входящий номер регистрации заявления ___

Выдана расписка в получении документов __________________________________

Расписка получил ___________________ (подпись) ___________________ (дата)