Приложение 1. Заявление о постановке на учет на получение путевки

Приложение 1

к приказу министерства социального развития

Саратовской области

от 18 февраля 2010 г. N 201

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                   Руководителю ГУ "Управление социальной

                                   поддержки населения"

                                   Ф.И.О.

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного(ой) по адресу: ___

                                   ______________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел. (обязательно) ___________________

                               Заявление

     Прошу поставить на учет на предоставление путевки моему ребенку ____

________________________________ г.p. _________________ 20___ года

                   (рекомендуемый сезон оздоровления)

     При извещении меня о наличии путевки   обязуюсь    предоставить  все

требуемые документы.

Дата                              ______________ (______________________)

                                      (подпись)        (расшифровка)

     Я проинформирован(а)  о мере    ответственности   за  предоставление

заведомо недостоверных сведений.

Дата                          __________________ (______________________)

                                   (подпись)          (расшифровка)

Дата заполнения заявления                               Подпись заявителя

"_____" _____________________ 20___ г.                  _________________