Приложение N 1. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 20 сентября 2017 г. N 486-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления ежемесячной

денежной выплаты на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным категориям граждан,

проживающих и работающих в сельской местности,

рабочих поселках (поселках городского типа)

(с изменениями от 20 сентября 2011 г., 20 сентября 2017 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                         Заявление-обязательство

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                    (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

Прошу  назначить (перерассчитать) ежемесячную денежную выплату на  оплату

жилого   помещения    и   коммунальных  услуг  в  соответствии  с Законом

Саратовской   области  от  26 ноября 2009 года  N 175-ЗСО  "О ежемесячной

денежной    выплате на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг

отдельным  категориям  граждан,  проживающих  и  работающих  в   сельской

местности, рабочих  поселках (поселках городского типа)".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Я    ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими   прекращение

ежемесячной денежной выплаты, и обязуюсь своевременно  (в течение  одного

месяца)  известить  об  их  наступлении.  В  случае  переплаты, возникшей

вследствие предоставления документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия  данных,  влияющих  на  право  назначения выплаты  и её размеры,

обязуюсь   вернуть   денежные   средства  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

\-/ на почтовое отделение _______________________________________________

/-\                           /---------------------------------------\

\-/ в банк: филиал N ____ р/с \---------------------------------------/

     Проживающие  совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны

на  обработку  и распространение своих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных":

______________________________________ _____________ ________________

  (фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)       (дата)

______________________________________ _____________ ________________

  (фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)       (дата)

______________________________________ _____________ ________________

  (фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)       (дата)

______________________________________ _____________ ________________

  (фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)       (дата)

Дата __________________ Подпись заявителя _______________________________

Документы гр. _____________ Принял ____________ Регистрационный N _______

Дата _______________________ Подпись специалиста ________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              Расписка

Документы гр. __________________________ принял _________________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон ____________