Приложение N 1. Извещение доверителя и свидетеля волеизъявления о достойном отношении к телу и памяти после смерти

Приложение N 1

к административному регламенту

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                    Заведующему сектором ритуальных услуг

                                      Управления муниципального хозяйства

                                 администрации муниципального образования

                                               город Вольск Гуськову В.А.

                                 от _____________________________________

                                 паспорт (удостоверение личности)________

                                 выдан___________________________________

                                 адрес прописки__________________________

     Я __________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. гражданина)

извещаю, что являюсь ____________________________________________________

                     (указать степень родства или отношение к умершему)

доверителем и свидетелем волеизъявления о достойном отношении  к  телу  и

памяти __________________________________________________________________

                 (указать Ф.И.О. умершего(ей) и дату смерти)

     В соответствии со статьями 5 и 6  Федерального  закона  от 12 января

1996 года N 8-ФЗ "О погребении и  похоронном  деле"  поручаю (или беру на

себя) ___________________________________________________________________

                              (указать Ф.И.О. взявшего)

осуществить волеизъявление  умершего(ей)  быть  погребенным  в  гробу,  в

земле (могиле)

а) в родственной могиле _________________________________________________

                           (указать Ф.И.О. умершего, год захоронения)

_________________________________________________________________________

                (степень родства и адрес погребения)

б) на новом месте _______________________________________________________

                               (указать адрес этого места)

Свидетельское волеизъявление составлено _________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать адрес составления волеизъявления)

     Сведения в свидетельском волеизъявлении приведены  полностью  и  без

искажений   с  требованиями  закона  "О  погребении  и  похоронном  деле"

ознакомлен(на),  с  родственниками  согласовано,   в   чем и подписываюсь

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. и подпись заявителя)

     Свидетельское   волеизъявление   принял  и  несу  ответственность  о

захоронении, представитель ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанности похорон умершего)

    (указать Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанности похорон умершего

          (погибшего) и к какой организации имеет отношение)

     Отметка администратора кладбища о  возможности  исполнить  указанную

волю умершего

_________________________________________________________________________

                       (указать место захоронения)

Старший мастер __________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. дата, подпись)

Приемщик заказов ________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. дата, подпись)

Заведующий сектором ритуальных

услуг Управления муниципального

хозяйства администрации муниципального

образования город Вольск                                        А.Гуськов

М.П.