Приложение. Заявление с указанием сведений о составе и доходах семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о порядке оказания в 2013 году адресной социальной помощи
неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий
по старости и по инвалидности, в виде частичного возмещения расходов
по газификации жилых помещений, принадлежащих им на праве
собственности и являющихся местом их жительства

                        В орган социальной защиты населения _____________

                        _________________________________________________

                                 (наименование района, города)

                        от _____________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        зарегистрированного по месту жительства _________

                        _________________________________________________

                          (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                        Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _____

                        серия _______ N _______, выдан _________________,

                        дата выдачи ______ _________________ 20_____ года

                                 Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория члена семьи (работающий, пенсионер*, учащийся, безработный**, инвалид***, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1.
2.
3.
4.
5.
6.

_____________________________

     * для пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     ** для безработных следует уточнять,  состоит ли  на учете  в службе

занятости;

     *** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет

     2. Наличие земельного пая (участка) __________, площадь ________ га.

     3. Сведения  о  наличии  личного  подсобного  хозяйства:   земельный

участок ________ га; количество пчелосемей _____________; крупный рогатый

скот ___________; свиньи ___________, овцы ___________, куры ___________.

     4. За расчетный период с _____________ 20_____ года по _____________

20_____ года из личного подсобного хозяйства реализовано:  мясо  крупного

рогатого скота __________ кг, свинина _________ кг, баранина ________ кг,

мясо кур _________ кг, молоко __________ кг, мед __________ кг, картофель

__________ кг, яйца куриные ___________ десятков штук.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи (рублей)  за расчетный период

с ______________ 20_____ года по ______________ 20_____ года:*

N п/п	Вид дохода	(Ф.И.О. члена семьи)	(Ф.И.О. члена семьи)	(Ф.И.О. члена семьи)	(Ф.И.О. члена семьи)	(Ф.И.О. члена семьи)	(Ф.И.О. члена семьи)
1.	Доходы от всех видов заработной платы (рублей) за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
2.	Пенсии и доплаты к ним (рублей) за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
3.	Стипендия (рублей) за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
4.	Получаемые алименты (рублей) за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
5.	Пособия по безработице (рублей) за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
6.	Пособия и другие социальные выплаты (рублей) за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (рублей) за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (рублей) за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
9.	Льготы и компенсации (рублей) за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (рублей): 1) _____________________ за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	2) _____________________ за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	3) _____________________ за:
	_________ 20__ года _________ 20__ года _________ 20__ года	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
Итого:

     6. С    перечнем   видов   доходов,   учитываемых   при   исчислении

среднедушевого дохода семьи,  ознакомился(лась).  Других доходов семья не

имеет.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________.

Дата заполнения заявления: __________ 20__ года _________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял: _________ 20___ года, N _____ _________________________

                                                    (подпись лица,

                                                 принявшего документы)