Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе Microsoft Word
Постановлением Губернатора Саратовской области от 10 сентября 2015 г. N 358 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления
Приложение N 1
к Положению о порядке назначения,
выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты
к пенсии пожарным противопожарной службы
Саратовской области
(с изменениями от 7 марта 2013 г., 10 сентября 2015 г.)
Руководителю органа исполнительной власти Саратовской
области в сфере социальной защиты населения
от __________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(замещавшаяся должность заявителя)
Дата рождения _______________________________________
Документ, удостоверяющий личность, __________________
Серия _______________ N _____________________________
Кем и когда выдан ___________________________________
_____________________________________________________
СНИЛС _______________ Телефон _______________________
Адрес электронной почты _____________________________
Домашний адрес ______________________________________
(регистрация по месту жительства)
_____________________________________________________
(регистрация по месту пребывания)
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии
пожарным противопожарной службы Саратовской области" прошу назначить
(возобновить выплату; выплачивать по новому месту жительства (по месту
пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.
Пенсию ____________ получаю в _____________________________________.
(вид пенсии) (наименование органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение)
С обстоятельствами, влекущими приостановление, прекращение и
возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками
приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты
к пенсии ознакомлен (а).
обязуюсь известить орган исполнительной власти области в сфере
социальной защиты населения непосредственно, или через орган социальной
защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии,
или через многофункциональный центр предоставления государственных и
муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении
обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места
пребывания).
Согласен (на) на обработку моих персональных данных при сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О
персональных данных".
Прошу выплату назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии
производить через (выбрать один из вариантов):
/--\почтовое отделение
| |N ______________________________________________________________
|--|кредитную организацию:
| |________________________________________________________________
\--/ (наименование и реквизиты кредитной организации)
________________________________________________ счет N _________________
"__" ________________ 20__ года _______________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "__" ______________ 20__ года N _____________
(дата регистрации)
_________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка
Заявление и документы гражданина ___________________________________
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом
Саратовской области "О доплате к пенсии пожарным противопожарной службы
Саратовской области" приняты _____________ 20__ года.
__________________________________________ ___________ __________________
(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись) (телефон)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.