Приложение N 1. Заявление на оказание социальной поддержки

Приложение N 1

к административному регламенту

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                           Форма заявления

                               В  комитет по труду и социальному развитию

                                 администрации муниципального образования

                                                          "Город Саратов"

                               от _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               паспорт: серия _________ N _______________

                               выдан ____________________________________

                               номер контактного телефона _______________

                             Заявление

                   на оказание социальной поддержки

     1. Прошу  оказать  социальную  поддержку  в   форме   предоставления

санаторно-курортной путёвки _____________________________________________

N	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в  настоящее  время  зарегистрированных  по  месту  жительства  в   жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ___

_____ шт., в том числе:

     - справка с места жительства формы N 1 о составе семьи;

     - справка  о  доходах  членов семьи за последние 3 месяца (зарплата,

пенсия, стипендия, детское пособие, алименты и др. доходы);

     - медицинская  справка  формы  N 070/у-04,  подтверждающая   наличие

заболеваний и нуждаемость в санаторно-курортном лечении;

     - пенсионное удостоверение (копия);

     - паспорт (оригинал и копия);

     - трудовая книжка (оригинал и копия).

------------------------------ ЛИНИЯ ОТРЕЗА -----------------------------

Заявление и документы в количестве __________ штук приняты.

________________________ / ____________________ / "___" ________ 200_года

(подпись должностного лица)      (ФИО)                   (дата)

     3. Предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сведений и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением  для  этого запросов в налоговые и иные органы (организации)

согласен(а). В случае отказа с причиной отказа ознакомлен(а).

     Даю  свое  согласие на обработку и передачу моих персональных данных

в  государственные  организации,  реализующие  вопросы  моей   социальной

защиты, в целях предоставления социальной поддержки.

____________________ (________________________) "__" __________ 200_ года

 (подпись заявителя)           (ФИО)                    (дата)

Служебные пометки: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты

___________________________ (___________________) "__"__________200_ года

(подпись должностного лица)         (ФИО)                  (дата)

Дело сформировано

___________________________ (___________________) "__"__________200_ года

(подпись должностного лица)         (ФИО)                  (дата)

Дело проверено

___________________________ (___________________) "__"__________200_ года

(подпись должностного лица)         (ФИО)                  (дата)