Приложение N 1. Заявление на оказание социальной поддержки

Приложение N 1

к административному регламенту

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                           Форма заявления

                               В  комитет по труду и социальному развитию

                                 администрации муниципального образования

                                                          "Город Саратов"

                               от _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               паспорт: серия _________ N _______________

                               выдан ____________________________________

                               номер контактного телефона _______________

                               Заявление

                    на оказание социальной поддержки

     1. Прошу оказать социальную поддержку в форме материальной  помощи в

связи ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N	Ф. И. О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в  настоящее  время  зарегистрированных  по  месту  жительства  в   жилом

помещении по адресу:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

и  перечислить  материальную  помощь  на  мой банковский счет (в почтовое

отделение связи).

     2. Представленные  мною документы и копии документов в количестве __

________ шт., в том числе:

     - справка с места жительства форма N 1 ____ шт.;

     - справки о доходах членов семьи за последние  3  месяца  (зарплата,

пенсия, стипендия, детское пособие, алименты и др. доходы) ____ шт.;

     - справка  от  лечащего врача или медицинское заключение, заверенное

заведующим  отделением  медицинского  учреждения  (в  случае обращения за

помощью на лечение) ____ шт.;

     - справка  МЧС,  пожарной части о размере ущерба (в случае обращения

за помощью при пожаре, при обрушении домов, стихийных бедствиях) ___ шт.;

     - пенсионное удостоверение (копия) ____ шт.;

     - опекунское удостоверение (копия) ____ шт.;

     - свидетельство многодетной семьи, одинокой матери (копия) ____ шт.;

     - паспорт (оригинал и копия) ____ шт.;

     - трудовая  книжка  (оригинал  и  копия),  справка  районного отдела

занятости, ИМНС района (в том  случае,  если  человек  не  работает),  за

исключением лиц пенсионного возраста ____ шт.

--------------------------- ЛИНИЯ ОТРЕЗА --------------------------------

Заявление и документы в количестве __________ штук приняты.

__________________________ (____________________) "__" _________ 200_года

 (подпись должностного лица)      (Ф.И.О.)                  (дата)

     3. Предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сведений и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые и иные  органы  (организации)

согласен(а). В случае отказа, с причиной отказа ознакомлен(а).

     Даю  свое  согласие на обработку и передачу моих персональных данных

в государственные организации, реализующие вопросы моей социальной защиты

в  целях   предоставления   материальной   помощи,   субсидий,   пособий,

компенсаций и других видов социальной помощи.

_____________________ (_______________________) "__" __________ 200_ года

(подпись заявителя)         (Ф.И.О.)                    (дата)

Служебные пометки: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты

___________________________ (__________________) "__"___________200_ года

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)                (дата)

Дело сформировано

___________________________ (__________________) "__"___________200_ года

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)                (дата)

Дело проверено

___________________________ (__________________) "__"___________200_ года

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)                (дата)