Приложение 3. Представление к награждению (для физических лиц)

Приложение 3

к постановлению администрации МО г. Энгельс

Энгельсского муниципального района

Саратовской области

от 9 апреля 2010 г. N 212

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                      Представление к награждению

                          (для физических лиц)

                         ______________________

                            (вид поощрения)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Гражданство __________________________________________________________

3. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование должности и организации)

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                  (страна, край, область, город, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                   учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими  наградами  органов  местного   самоуправления   муниципального

образования  город Энгельс Энгельсского муниципального района Саратовской

области награжден(а) и даты награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ________________ Стаж работы в отрасли ____________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая деятельность (за последние 5 лет)

Число, месяц, год      Должность с указанием       Местонахождение

                             организации             организации

Поступления          увольнения

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П._____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия и инициалы)

Оборотная сторона

12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации             Инициатор награждения

______________________               ____________________

      (подпись)                           (подпись)

______________________               ____________________

 (фамилия и инициалы)                (фамилия и инициалы)

М.П. "__" ______________г.