Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства социального развития

Саратовской области

от 5 апреля 2010 г. N 333

Приложение 4

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития

Саратовской области государственной услуги по

выплате ежемесячного пособия на приобретение

полноценного питания (специализированных продуктов)

беременной женщине, кормящей матери, на ребенка

в возрасте до одного года и на ребенка в возрасте

от одного года до трех лет

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

          (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

  (индекс, адрес заявителя) (сведения о месте фактического проживания)

на срок с _________________________ по __________________________________

тел. дом. _________________________ тел. раб. ___________________________

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

                                       (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                         (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно  (не позднее

чем в месячный срок) извещать орган  социальной  защиты  населения  о  их

наступлении.

Подпись ___________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей)_

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета, наименование

_________________________________________________________________________

               кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"____" _______________________ 20___ г.         _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ___________

     Зарегистрировано N _________________

     Недостающие для назначения дополнительного  единовременного  пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

должны быть предоставлены до "____" _____________________ 20___ г.

Дата _____________________ Подпись специалиста __________________________

Дата _____________________ Подпись заявителя ____________________________

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

приняты "__" _______________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ___

     Документы,       недостающие     для    назначения   дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                            (перечень документов)

     Должны быть предоставлены до "_____" ______________________ 20___ г.

_________________________________________   _____________________________

    (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный тел. ________________________________

Приложение 5

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития

Саратовской области государственной услуги по

выплате ежемесячного пособия на приобретение

полноценного питания (специализированных продуктов)

беременной женщине, кормящей матери, на ребенка

в возрасте до одного года и на ребенка в возрасте

от одного года до трех лет

                    В орган социальной защиты населения _________________

                    _____________________________________________________

                              (наименование района, города)

                    от __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

                    зарегистрированного по месту жительства и (или) месту

                    пребывания*(1) (нужное подчеркнуть) _________________

                    _____________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                    Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _________

                    серия ______ N ______ выдан _________________________

                    дата выдачи "____" ________________________ г.

                            Заявление

     Прошу зарегистрировать  меня  (мою семью)  в  качестве  нуждающегося

(щейся) в социальной помощи. Сообщаю следующие сведения:

     1. о составе семьи по месту проживания (пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявите- лю)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

-----------------------------

     *(1) при наличии одновременной регистрации  и  по месту жительства и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(3) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в  службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

     2. Социальный  статус:  малоимущий  одиноко  проживающий   гражданин

(малоимущая семья) (нужное подчеркнуть)

     3. Сведения  о   наличии   транспортного   средства   на   основании

техпаспорта: марка автомобиля _____________________, год выпуска _______,

год приобретения ________________

     4. Сведения  о  наличии  недвижимости,  с  указанием  адреса   места

нахождения: жилого дома ______________, квартиры, комнаты ______________,

наличие другого движимого и недвижимого имущества _______________________

     5. Наличие земельного пая (участка) ___________, площадь _______ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок __________________ га; количество пчелосемей ___________________;

крупный рогатый скот ___________; свиньи ____________, овцы ____________,

куры __________________.

     7. Доходы  семьи  по  каждому  члену  семьи  (в рублях) за расчетный

период с _________________ 2____ г. по __________________ 2____ г.

N п/п	Вид дохода	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи
1	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
2	Пенсии (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
3	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
4	Стипендия (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
5	Получаемые алименты (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
6	Пособия по безработице (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
7	Доходы от предпринима- тельской деятельности (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
8	Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
9	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
10	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
	2) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
	3) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
11	Итого

     8. За расчетный период с ____________ 2___ г. по ___________ 2___ г.

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ___________ кг,  свинина

_____________ кг, баранина ________________ кг, мясо кур ____________ кг,

молоко ____________ кг, мед ______________ кг, картофель ____________ кг,

яйца куриные ______________ десяток штук.

     9. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: __________ 20__ г.   Подпись заявителя _______

Документы принял: дата ______________ 20___ г., N _______ Подпись _______