Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

(с изменениями от 15 июня 2012 г.)

                                 ________________________________________

                                            (администрация района)

                                 от гр. ________________________________,

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (паспорт, серия, номер, кем и когда

                                 ________________________________________

                                                  выдан)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                       (наименование администрации района)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О  персональных  данных"

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных в целях предоставления   муниципальной

услуги "Выдача разрешения на вступление в брак  лицу (лицам),  достигшему

(достигшим) возраста шестнадцати лет", а именно на  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального   закона "О  персональных

данных", со сведениями, представленными мной в __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование администрации района)

     Настоящее   согласие   даётся на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации или      документов, содержащих    указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)                     (фамилия и инициалы)

     "___" ____________ 20___ г.