Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежеквартальной денежной выплаты

Приложение

к Положению о порядке предоставления ежеквартальной

денежной выплаты на оплату коммунальных услуг по

электроснабжению (кроме электроотопления) гражданам,

постоянно проживающим на территориях, входящих в зону

наблюдения Балаковской атомной электростанции, на 2010 год

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Директору ГУ "Управление социальной поддержки

                            населения" ___________________________ района

                       Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                       (индекс, адрес, телефон)

________________________________________________________________________,

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

________________________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу назначить ежеквартальную денежную  выплату  в  соответствии  с

Законом   Саратовской  области  от  26  ноября  2009 года   N 176-ЗСО  "О

социальной поддержке граждан, проживающих на территориях, входящих в зону

наблюдения Балаковской атомной электростанции, на 2010 год".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

     Я   ознакомлен(а)   с    обстоятельствами,   влекущими   прекращение

ежеквартальной денежной  выплаты,  и  обязуюсь  своевременно  (в  течение

одного   месяца)   известить  об  их  наступлении.  В  случае  переплаты,

возникшей  вследствие  предоставления  документов  с  заведомо  неверными

сведениями, сокрытия данных,  влияющих  на  право  назначения  выплаты  и

её   размеры,   обязуюсь  вернуть  денежные  средства  в  соответствии  с

действующим законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     /-\

     | |на почтовое отделение

     \-/

     /-\                     /---------------------------------------\

     | |в банк: филиал N р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

     \-/                     \---------------------------------------/

     Дата ___________________ Подпись заявителя _________________________

     Документы гр. __________ Принял __________ Регистрационный N _______

     Дата ___________________ Подпись специалиста _______________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Документы гр. _________________________ принял _____________________

     Дата _______ Входящий N документа _____ Подпись специалиста_________

     Контактный телефон _______________________________