Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение

к Положению о порядке предоставления

ежемесячной денежной выплаты на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

       Директору ГУ "Управление социальной поддержки населения"

               _________________________________ района

                       Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                   (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу   назначить  ежемесячную  денежную   выплату  на оплату жилого

помещения и коммунальных  услуг  в  соответствии  с  Законом  Саратовской

области  от 26 ноября 2009  года  N 178-ЗСО  "О   дополнительных    мерах

социальной  поддержки  инвалидов  и  семей, имеющих  детей-инвалидов,  по

оплате жилого помещения в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

    Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение ежемесячной

денежной выплаты (изменение состава семьи), и  обязуюсь  своевременно  (в

течение одного месяца) известить об их наступлении. В  случае  переплаты,

возникшей вследствие  предоставления   документов  с  заведомо  неверными

сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения  выплаты  и  её

размеры, обязуюсь вернуть  денежные средства в соответствии с действующим

законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

\--/на почтовое отделение _______________________________________________

/--\                          /-----------------------------------------\

\--/в банк: филиал N ___ р/с  \-----------------------------------------/

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

Документы гр. __________ принял ________________ Регистрационный N ______

Дата _____________ Подпись специалиста _________

                                 Расписка

Документы гр. ___________________________ принял ________________________

Дата _______ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ___________

Контактный телефон ____________________________