Приложение 4. Акт обследования помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Административному регламенту

                      Акт обследования помещения

N ___________                                     _______________________

                                                            (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

_________________________________________________________________________

                 и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                             (кем назначена, наименование

_________________________________________________________________________

 федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти

_________________________________________________________________________

  субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,

_________________________________________________________________________

                    номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О, занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                             (реквизиты заявителя Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

   и адрес для физического лица, наименование организации и занимаемая

_________________________________________________________________________

                должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                  (адрес, принадлежность

_________________________________________________________________________

         помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                  (кем проведен контроль (испытание),

_________________________________________________________________________

         по каким показателям, какие фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности  или  создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

     Приложение к акту

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии

Председатель

межведомственной комиссии __________ ____________________________________

                          (подпись)                 (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)