Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г., 22 июля 2015 г.)

                           Форма заявления

    о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному

   воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                                Председателю  Комиссии  по  оформлению  и

                                выдаче гражданам удостоверений  участника

                                ликвидации последствий    катастрофы   на

                                Чернобыльской АЭС и удостоверений единого

                                образца      гражданам,      подвергшимся

                                радиационному   воздействию    вследствие

                                ядерных испытаний   на    Семипалатинском

                                полигоне

                                Ф.И.О. __________________________________

                                _________________________________________

                                              (фамилия)

                                _________________________________________

                                             (имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий личность: ______

                                _______ (серия) N _______________________

                                выдан ___________________________________

                                                  (кем, когда)

                                телефон: ________________________________

                               Заявление

     Прошу включить мои данные в реестр  учёта   граждан,    подвергшихся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне, и выдать мне удостоверение  единого    образца    подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне.

     Или

     Прошу выдать дубликат удостоверения единого  образца   подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне, полученного в _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                место получения

в связи с утратой (порчей) _____________________________________________.

                                   обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в установленном порядке министерством   социального    развития

Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки и  выдачи

мне удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

__________________  /_____________________/    "___" ___________ 20___ г.

     подпись                Ф.И.О.