Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1

к Закону Саратовской области

"Об установлении размера, условий и порядка

ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг педагогическим

работникам образовательных учреждений,

проживающим и работающим в сельской местности,

рабочих поселках (поселках городского типа)"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

    Я, _________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                             (индекс, адрес заявителя,

_________________________ по месту пребывания по адресу _________________

    дата регистрации)

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с ________________________ по __________________________________,

тел. дом. ________________________ тел. раб. ___________________________,

паспорт	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

     прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячную  денежную  выплату  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг по адресу: _________________

________________________________________________________________________.

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименования документов	Количество, штук
1.

     Я  ознакомился(ась)  с обстоятельствами, влекущими изменение размера

ежемесячной  денежной  выплаты  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  или  прекращение  его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее

чем  в  месячный  срок)  извещать  орган социальной защиты населения о их

наступлении.

     Подпись ____________________________________________________________

     Прошу  перечислять(ить)  причитающуюся  мне   ежемесячную   денежную

выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации или

             номер отделения организации почтовой связи)

"_____" ______________________ 200___ г.       __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N ___________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  о  назначении   (перерасчете)   ежемесячной

денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг ________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

приняты "____" ___________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ____

____________________________________________   __________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

          принявшего документы)

     Контактный тел. ___________________________