Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки на частичное возмещение понесенных расходов, связанных с газификацией жилого помещения

Приложение

к постановлению Правительства Саратовской области

от 21 сентября 2010 г. N 441-П

                                Руководителю ____________________________

                                                   (название органа

                                _________________________________________

                                       социальной защиты населения)

                             Заявление

    Я, __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу ___________________________________________________

                                 (индекс, адрес регистрации

________________________________________________________________________,

                          по месту жительства)

контактный телефон _____________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, ____________ серия _____ номер ______,

                                   (название)

выдан ___________________________________________________________________

                         (выдавший орган, дата выдачи)

прошу в соответствии с Законом  Саратовской  области  от 31 октября 2008 

года N 276-ЗСО  "О  предоставлении  меры  социальной поддержки  отдельным

категориям  граждан  на  частичное   возмещение   расходов,  связанных  с

газификацией  жилых  помещений в  сельских населенных пунктах Саратовской

области" предоставить   мне   меру   социальной  поддержки  на  частичное

возмещение понесенных мною расходов,  связанных   с  газификацией  жилого

помещения, принадлежащего мне на праве собственности и являющегося местом

моего жительства, находящегося в сельском населенном  пункте  Саратовской

области по адресу:

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

О себе дополнительно сообщаю:

    являюсь получателем трудовой пенсии по старости, трудовой  пенсии  по

инвалидности (нужное подчеркнуть)  в  ГУ - управлении  Пенсионного  фонда

Российской Федерации в _________________ районе Саратовской области;

    являюсь неработающим пенсионером.

    Для назначения меры   социальной   поддержки  представляю   следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

    Прошу   перечислить   предоставленную  мне  в   виде   единовременной

социальной выплаты меру социальной поддержки (указать способ выплаты):

    на счет по вкладу N __________________________________, открытый мною

в кредитной организации _________________________________________________

                               (название кредитной организации)

N ____________________________________________;

    (номер отделения кредитной организации)

    через организации почтовой связи, почтовое отделение N _____________.

"___" _________ 20__ г.                              ____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _______________ Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N ______________

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                        Расписка-уведомление

    Заявление и документы о предоставлении гр. __________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

меры социальной поддержки в соответствии с Законом Саратовской области от

31  октября  2008 года  N 276-ЗСО  "О  предоставлении   меры   социальной

поддержки отдельным категориям граждан на частичное возмещение  расходов,

связанных с газификацией жилых помещений в  сельских  населенных  пунктах

Саратовской области" приняты "__" ________ 200__ г.

Заявление зарегистрировано под N __________

_______________________________________________    ______________________

       (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

            принявшего документы)

контактный тел. __________________________