Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

      От ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого помещения ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить _________ жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

согласно  прилагаемому  проекту  переустройства  и (или)   перепланировки

жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в _________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществлять   ремонтно-строительные   работы  в  соответствии   с

проектом;

     - обеспечить   свободный   доступ  к  месту  проведения    ремонтно-

строительных  работ  должностных  лиц  органа   местного   самоуправления

муниципального  образования либо уполномоченного им органа  для  проверки

хода работ;

     - осуществить работы  в  установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие   на   переустройство  и  (или) перепланировку  получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от _____________________ N ______

N	ФИО	Документ, удостоверяющий личность	Подпись	Отметка о нотариальном заверении

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Правоустанавливающие документы___________________________________

______________________________________ на _______________________ листах;

     2. Проект  перепланировки  и  (или)  переустройства жилого помещения

на _________________ листах;

     3. Технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на __________________ листах;

     4. Заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры  (представляется  в  случаях,  если  жилое  помещение или дом, в

котором   оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  и

культуры) на _________________ листах;

     5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя, на _____ листах (при необходимости);

     6. Иные документы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

     "___" _________________ 20___ г.   ___________   ___________________

     "___" _________________ 20___ г.   ___________   ___________________

     "___" _________________ 20___ г.   ___________   ___________________

     "___" _________________ 20___ г.   ___________   ___________________

     "___" _________________ 20___ г.   ___________   ___________________

     Документы представлены на прием "___" _________________ 20_____ года

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 20__ года

     N __________

     Расписку получил "____" _______________ 20_____ года

                      ___________________________________

     Принял заявление ___________________________________