Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления услуги "Прием заявлений

и организация предоставления гражданам

субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг"

                     В отдел жилищных субсидий __________________________

                     от гражданина(ки) _________________________________,

                     зарегистрированного по адресу: _____________________

                     Телефон ____________________________________________

                            Заявление

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу предоставить  мне /и моей/  семье  субсидию  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг.

     1. Основание проживания в жилом помещении (нужное отметить):

     свидетельство   о  государственной  регистрации  права  собственности

жилого помещения;

     договор найма/социального найма жилого помещения в государственном  и

муниципальном фонде;

     иное ________________________________________________________________

     2. Сведения о семье

N	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи (в т. ч. дети, находящиеся на иждивении, и супруги, зарегистрированные по другому адресу)	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Доля собственности по данному адресу	Вид льготы по оплате услуг	Место жительства членов семьи, зарегистрированных по другому адресу
1.	Заявитель
2.
3.
4.
5.

     2. Сведения о доходах

N члена семьи	Тип дохода	Сумма	Периодичность	Сумма в месячном выражении

Виды доходов в денежной и натуральной форме:	Ответ (да/нет)	Общая сумма полученных всеми членами семьи доходов
средства, получаемые на содержание несовершеннолетних детей, выплата которых производится в добровольном порядке доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (квартир, дач, гаражей, домов, земельных участков), транспортных средств другие выплаты и доходы

     4. Имею дополнительное жилье по адресу: ____________________________

     5. Прошу производить выплату субсидии (нужное отметить):

     путем зачисления на счет N _______ доп. оф. ________________________

     через почтовое отделение связи _____________________________________

     Указанная мной информация о составе  семьи  и  ее  доходах  является

полной и точной.

     Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения  и

коммунальных услуг  и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение

места постоянного жительства, основания проживания, гражданства,  состава

семьи) предоставить  подтверждающие  документы  в  течение 1 месяца после

наступления этих событий.

     В  соответствии  со  ст. 9  Федерального   закона   от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных  данных"   даю  свое  согласие  на  обработку  и

передачу персональных данных обо мне (моей  семье)  в  автоматизированном

режиме ГУ УСПН Петровского района.

Заявление и документы на ___ листах приняты _________ ___________________

                                             подпись        фамилия