Приложение. Заявление о назначении пособия родителям, детям и вдовам (вдовцам) военнослужащие и сотрудников государственных органов, погибших при исполнении служебных обязанностей

Приложение

к Положению о порядке назначения и выплаты

ежемесячного пособия родителям, детям

и вдовам (вдовцам) военнослужащих и

сотрудников государственных органов, погибших

при исполнении служебных обязанностей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ная) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с ___________________ 20__ года по ___________________ 20__ года.

телефон домашний _____________________ телефон рабочий __________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью и родственная связь с погибшим

_________________________________________________________________________

     (умершим) военнослужащим, сотрудником государственных органов)

пособие в соответствии  с  Законом  Саратовской  области  "О  ежемесячном

пособии родителям, детям и вдовам (вдовцам) военнослужащих и  сотрудников

государственных органов, погибших при исполнении служебных обязанностей".

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Документ, удостоверяющий личность, и его копия
2.	Справка с места жительства или иные документы, подтверждающие место жительства
3.	Свидетельство о смерти военнослужащего, сотрудника государственного органа и его копия

     Я  ознакомился(лась)  с  обстоятельствами, влекущими прекращение или

приостановление выплаты пособия. Обязуюсь не позднее чем в месячный  срок

извещать  орган  социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия.

     Согласен(на) на обработку своих персональных данных  при  сохранении

их   конфиденциальности   в   соответствии   с   Федеральным  законом  от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу   перечислять  назначенное  мне  пособие  (выбрать   один   из

вариантов):

 /-\

 \-/ на почтовое отделение N ____________________________________________

 /-\

 \-/ в кредитную организацию: ___________________________________________

                                       (наименование и реквизиты

                                         кредитной организации)

       /---------------------------------------\

счет N \---------------------------------------/

"__" ___________ 20__ года                     __________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _________ Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N _______________

...............................Линии отреза..............................

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

на назначение пособия ___________________________________________________

                                        (ФИО заявителя)

приняты "__" ________________20__ года

Заявление зарегистрировано под N ______________

___________________________________________________ _____________________

         (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

              принявшего документы)

контактный телефон ______________