Приложение N 8. Реестр на выплату компенсации за ремонт протезно-ортопедических изделий, произведенный инвалидом самостоятельно

Приложение N 8

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений социальной

поддержки населения при оказании услуг по ремонту (или замены)

протезов, протезно-ортопедических изделий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

 (Наименование ГУ "Управление (комитет) социальной поддержки населения")

                                            Утверждаю

                                            _____________________________

                                            ___________/_________________

                                            "___" ______________ 20_ года

                               Реестр

       на выплату компенсации за ремонт протезно-ортопедических

             изделий, произведенный инвалидом самостоятельно

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Адрес проживания	Индивидуальная программа реабилитации N ____ от "___" _____ 20__ г. (заключение ЛПУ)	Заключение медико-технической экспертизы N ____ от "__" ____ 20__ г.	Решение медико-технической экспертизы (в соответствии с заключением)	Изделие, подлежавшее ремонту	Сумма расходов на ремонт изделия	Сведения об обеспечении услугами по ремонту (обеспечен/ не обеспечен, дата)
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого:

     Приложение на ______________________ листах

______________________________   ______________/________________________

          должность                 подпись              (ФИО)

М.П.