Приложение N 7. Заявление о компенсации расходов, связанных с приобретением за счет собственных средств технического средства реабилитации

Приложение N 7

к Временному порядку взаимодействия

министерства социального развития Саратовской

области, территориальных органов министерства

и государственных учреждений социальной

поддержки населения при обеспечении инвалидов

техническими средствами реабилитации (кроме

протезов, протезно-ортопедических изделий)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Руководителю Управления (комитета) социальной

                            защиты населения _____________________ района

                            _____________________________________________

                                           (ФИО руководителя)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                       (индекс, адрес, телефон)

паспорт серии ______ N ________, выдан "___" _________ ___г., ___________

прошу компенсировать мне  расходы,  связанные  с  приобретением  за  счет

собственных средств технических(ого) средств(а) реабилитации ____________

_________________________________________________________________________

  (наименование технического средства реабилитации, изделия, количество)

на основании индивидуальной программы реабилитации N__________ от "_____"

________________ 20_ г.

     Компенсацию прошу перечислить на мой счет N_______ в отделение банка

_________________________________________________________________________

                         (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ________ (нужное

подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указываются предоставленные документы)

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с  целью

обеспечения  меня  техническими  средствами  реабилитации.  Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя __________________________________ "_" ________ 20__ г.

                   (подпись) (расшифровка подписи)