Приложение N 3. Направление на получение услуг по сурдопереводу

Приложение N 3

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области,

территориальных органов министерства и

государственных учреждений социальной

поддержки населения при предоставлении

инвалидам услуг по сурдопереводу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Направление

               на получение услуг по сурдопереводу

              N ______ от "____" ___________ 20__ г.

     Гр. ________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. инвалида)

     Страховой номер  индивидуального  лицевого  счета  инвалида  (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     Паспорт гражданина _________________________________________________

серия ___________ номер ____________________ дата выдачи ________________

выдан ___________________________________________________________________

                       (наименование органа, выдавшего документ)

     Направляется в _____________________________________________________

                     (наименование организации, в которую направляется

_________________________________________________________________________

                     инвалид (далее - Организация))

расположенную по адресу _________________________________________________

для получения услуг по сурдопереводу.

     Направление выдано на основании заявления инвалида N ______ от "___"

_____________ 20__ г.

     Основание (указываются реквизиты  документа, на  основании  которого

инвалиду выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N____ от "____" ___________ 20__ г.

     Направление действительно до* "___" _____________ 20___ г.

Должность ответственного

лица управления (комитета)

социальной поддержки населения   ____________   _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

     Примечание. В   случае    поступления    настоящего   направления  в

Организацию  после  выполнения обязательств по государственному контракту

(договору),  заключенному  министерством  социального  развития области с

Организацией, в полном объеме Организация в обязательном  порядке  должна

уведомить об этом министерство социального развития области  и  направить

гражданина,  предъявившего  настоящее  направление, в  УСПН  для  решения

вопроса обеспечения услугами по сурдопереводу.

     Отрывной талон к направлению N ___ от "___" ______________ 20__ г.**

выданному _______________________________________________________________

      (наименование управления (комитета) социальной поддержки населения)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

     Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____

    М.П. управления (комитета)

   социальной поддержки населения

  Направление принято Организацией       Направление сдано инвалидом

                                     (лицом, представляющим его интересы)

"___" __________________ 20____ г.    "____" ____________________ 20__ г.

__________________________________    ___________________________________

  (должность ответственного лица                (подпись инвалида

       Организации, принявшей               (лица, представляющего

           направление)                         его интересы))

__________________________________    ___________________________________

           (подпись)                          (расшифровка подписи)

__________________________________    ___________________________________

     (расшифровка подписи)             (реквизиты документа, на основании

                                                      которого

                                      ___________________________________

                                           лицо представляет интересы

                                                     инвалида)

М.П. Организации

_____________________________

     * Указывается в пределах срока действия  государственного  контракта

(договора), заключенного министерством  социального  развития  области  с

Организацией.

     ** Подлежит   возврату   Организацией   в   министерство социального

развития  области  вместе  с  документами  для  оплаты,  предусмотренными

государственным  контрактом  (договором),  заключенным   Министерством  с

Организацией.