Приложение N 3. Заявление о проведении ремонта технического средства реабилитации

Приложение N 3

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при оказании услуг по

ремонту (или замены) технических средств реабилитации

(кроме протезов, протезно-ортопедических изделий)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Директору ГУ "Управление (комитет) социальной

                            поддержки населения _________________ района"

                            _____________________________________________

                                             (ФИО директора)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

документ, удостоверяющий личность N _____, выдан "____" ________ ____ г.,

прошу  Вас  предоставить  мне  услуги  по ремонту  следующих  технических

средств реабилитации: ___________________________________________________

                                (наименование технического средства

_________________________________________________________________________

               реабилитации, протезно-ортопедического изделия)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной программы реабилитации N ___________ от "___"_____________

20 __ г.;

заключения медико-технической экспертизы  по  установлению  необходимости

ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации,  протезов,

протезно-ортопедических изделий N _______ от "____" _____________ 20__ г.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                              (указываются предоставленные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с  целью

обеспечения  меня  техническими  средствами  реабилитации.  Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ___________ ___________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

дата "___" _______________ 20_ г.