Приложение N 16. Отчет о количестве выданных технических средств (собак-проводников с комплектом снаряжения)

Приложение N 16

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при обеспечении

инвалидов собаками-проводниками, включая выплату

ежегодной денежной компенсации расходов на

содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

 (Наименование ГУ "Управление (комитет) социальной поддержки населения")

                                Отчет

              о количестве выданных технических средств

             (собак-проводников с комплектом снаряжения)

Наименование технического средства	Количество обратившихся инвалидов (человек) с начала года	Потребность в технических средствах (единицы) до конца года	Состоят на учете на технические средства (человек) на дату представления отчета	Предоставлено технических средств (человек)	Предоставлено технических средств (единиц)	Потребность в технических средствах на дату представления отчета (единиц) до конца года
1	2	3	4	5	6	7
Собака-проводник с комплектом снаряжения

_______________________________ _________/_______________________________

           должность             подпись               (ФИО)

М.П.

Исп. ____________________________________________________________________

                         (ФИО и подпись исполнителя)

Тел. ____________________________________

       (контактный телефон исполнителя)