Приложение N 14. Отчет о выплаченных компенсациях за самостоятельно произведенный ремонт технических средств реабилитации

Приложение N 14

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при оказании услуг по

ремонту (или замены) технических средств реабилитации

(кроме протезов, протезно-ортопедических изделий)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     ______________________________________________________

      (Наименование территориального органа министерства)

                            Отчет

    о выплаченных компенсациях за самостоятельно произведенный

             ремонт технических средств реабилитации

Наименование технических средств реабилитации	Количество обратившихся инвалидов за получением компенсации (человек) с начала года	Количество технических средств реабилитации, нуждавшихся в ремонте (единиц)	Сумма компенсации
1	2	3	4
Технические средства реабилитации:
Итого

______________________________ _________/________________________________

          должность             подпись               (ФИО)

М.П.

Исп. ____________________________________________________________________

                      (ФИО и подпись исполнителя)

Тел. _________________________________

     (контактный телефон исполнителя)