Приложение N 4. Заявление о возмещении расходов, связанных с приобретением проездных документов за счет собственных средств

Приложение N 4

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений социальной

поддержки населения при обеспечении инвалидов и отдельных

категорий граждан из числа ветеранов бесплатным проездом на

междугородном транспорте к месту лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                       Руководителю Управления (комитета)

                                              социальной защиты населения

                                       ___________________________ района

                                       __________________________________

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                        (индекс, адрес, телефон)

документ, удостоверяющий личность __________________________ N _________,

выдан "___" ___________ ___ г.,

     прошу возместить мне расходы, связанные  с  приобретением  проездных

документов за счет собственных средств

с __________________ по _________________ по маршруту ___________________

с __________________ по _________________ по маршруту ___________________

к  месту  лечения  и  обратно, которые я приобрел на основании санаторно-

курортной   путевки,   направления  на  лечение   (нужное    подчеркнуть)

N ____ дата выдачи __________________________, выданной(ого) ____________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

     Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N________ в отделение

банка ___________________________________________________________________

                             (номер отделения банка)

по месту жительства через отделение почтовой связи N ____________ (нужное

подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                              (указываются предоставленные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  свое  бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку  в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с целью

возмещения  расходов,  связанных  с  приобретением   проездных   билетов.

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) __________ ____________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.