Приложение N 1. Заявление о проведении медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены протеза, протезно-ортопедического изделия

Приложение N 1

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений социальной

поддержки населения при оказании услуг по ремонту (или замены)

протезов, протезно-ортопедических изделий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Директору ГУ "Управление (комитет) социальной

                            поддержки населения _________________ района"

                            _____________________________________________

                                            (ФИО директора)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

документ, удостоверяющий личность _______________ N ________, выдан "___"

____________ _____ г.,

прошу  провести   медико-техническую     экспертизу    по    установлению

необходимости          ремонта     или    досрочной     замены   протеза,

протезно-ортопедического изделия ________________________________________

                                    (наименование изделия, количество)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной программы реабилитации N ___ от "___" ____________ 20_ г.;

заключения   врачебной   комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, о  нуждаемости  ветерана  в  обеспечении

протезно-ортопедическими изделиями N ____ от "___" _____________ 20__ г.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                              (указываются предоставленные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу меня  пригласить  на  медико-техническую   экспертизу   (прошу

провести медико-техническую  экспертизу   без   моего   участия) - нужное

подчеркнуть.

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в установленном порядке  моих  персональных  данных   с   целью

обеспечения  меня  протезно-ортопедическими    изделиями.   Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ____________ __________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.