Приложение N 13. Отчет о выплаченных компенсациях за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации

Приложение N 13

к Временному порядку взаимодействия

министерства социального развития Саратовской

области, территориальных органов министерства

и государственных учреждений социальной

поддержки населения при обеспечении инвалидов

техническими средствами реабилитации (кроме

протезов, протезно-ортопедических изделий)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     ___________________________________________________________

          (Наименование территориального органа министерства)

                              Отчет

            о выплаченных компенсациях за самостоятельно

           приобретенные технические средства реабилитации

                   "___" _______________ 201__ г.

Наименование технических средств реабилитации (изделий)	Количество обратившихся инвалидов (ветеранов) за получением компенсации (человек) с начала года	Количество технических средств реабилитации (изделий) (единиц)	Сумма компенсации
1	2	3	4
Технические средства реабилитации:
1.
2.
3.
Итого

______________________________ ___________/______________________________

        должность                подпись                (ФИО)

М.П.

Исп. ____________________________________________________________________

                       (ФИО и подпись исполнителя)

Тел. ____________________________________

       (контактный телефон исполнителя)