Приложение N 1. Заявление о проведении медико-технической экспертизы

Приложение N 1

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при оказании услуг по

ремонту (или замены) технических средств реабилитации

(кроме протезов, протезно-ортопедических изделий)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Директору ГУ "Управление (комитет) социальной

                            поддержки населения _________________ района"

                            _____________________________________________

                                            (ФИО директора)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                       (индекс, адрес, телефон)

документ, удостоверяющий личность ______ N _____, выдан "__" _____ __ г.,

прошу    провести   медико-техническую   экспертизу   по     установлению

необходимости ремонта или досрочной  замены  технических(ого)  средств(а)

реабилитации ____________________________________________________________

            (наименование технического средства реабилитации, количество)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной программы реабилитации N ____ от "___"_____________ 20_ г.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                               (указываются предоставленные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  меня  пригласить  на  медико-техническую  экспертизу   (прошу

провести    медико-техническую  экспертизу  без  моего  участия) - нужное

подчеркнуть.

     Я  даю  свое  бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку  в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с целью

установления необходимости  ремонта  или  досрочной  замены  технического

средства реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ___________ ___________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

дата "__" ________________ 20_ г.