Приложение N 5. Направление на получение услуг по ремонту технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Приложение N 5

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений социальной

поддержки населения при оказании услуг по ремонту (или замены)

протезов, протезно-ортопедических изделий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                             Направление

           на получение услуг по ремонту технических средств

        реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

                 N ________ от "___" _______________ 20__ г.

     Гр. ________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

     Страховой  номер  индивидуального  лицевого счета инвалида, ветерана

(СНИЛС) _________________________________________________________________

     Наименование   документа,   удостоверяющего    личность    инвалида,

ветерана ________________________________________________________________

серия _____________ номер ____________ дата выдачи ______________________

выдан ___________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

     Направляется в _____________________________________________________

                     (наименование организации, в которую направляется

_________________________________________________________________________

                  инвалид, ветеран (далее - Организация))

расположенную по адресу _________________________________________________

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (наименование технического средства реабилитации, протеза,

_________________________________________________________________________

                   протезно-ортопедического изделия)

     Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N _____

от "___" ___________ 20___ г.

     Основание (указываются реквизиты  документа, на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N_____ от "_" _____________ 20_ г.;

заключение врачебной комиссии медицинской

организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N ____ от "___"

_____________ 20_ г.

     Направление действительно до* "___" ______________ 20__ г.

Должность ответственного

лица министерства социального

развития области                ______________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

     Примечание. В   случае   поступления    настоящего   направления   в

Организацию после выполнения обязательств по  государственному  контракту

(договору), заключенному  министерством  социального  развития  области с

Организацией, в полном объеме Организация в обязательном  порядке  должна

уведомить об этом министерство социального развития  области и  направить

гражданина,   предъявившего   настоящее   направление,   в   министерство

социального развития области для решения вопроса обеспечения техническими

средствами реабилитации.

     Отрывной талон к направлению N _______ от "__" ____________ 20_ г.**

выданному _______________________________________________________________

               (наименование управления (комитета) социальной поддержки)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _________

  М.П. министерства социального

         развития области

  Направление принято Организацией       Направление сдано инвалидом

                                     (лицом, представляющим его интересы)

  "___" ___________________ 20_ г.   "___" ______________________ 20__ г.

_________________________________    ____________________________________

 (должность ответственного лица              (подпись инвалида (лица,

     Организации, принявшей          ____________________________________

         направление)                    представляющего его интересы))

_________________________________    ____________________________________

          (подпись)                         (расшифровка подписи)

_________________________________    ____________________________________

     (расшифровка подписи)            (реквизиты документа, на основании

                                     ____________________________________

                                           которого лицо представляет

                                               интересы инвалида)

М.П. Организации

_____________________________

     * Указывается  в  пределах срока действия государственного контракта

(договора), заключенного министерством  социального  развития  области  с

Организацией.

     ** Подлежит   возврату   Организацией  в   министерство  социального

развития области    вместе  с  документами  для  оплаты, предусмотренными

государственным   контрактом   (договором),   заключенным   министерством

социального развития области с Организацией.