Приложение N 4. Заявление о выплате компенсации за проезд к месту изготовления технических средств (изделий) и обратно

Приложение N 4

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений социальной

поддержки населения при предоставлении бесплатного проезда

инвалидам (ветеранам) к месту изготовления технических

средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов),

протезно-ортопедических изделий и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Руководителю Управления (комитета) социальной

                            защиты населения _____________________ района

                            _____________________________________________

                                           (ФИО руководителя)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                 (индекс, адрес, телефон)

документ, удостоверяющий личность _________________ N ______, выдан "___"

___________ ___ г.,

    прошу возместить мне расходы,  связанные  с  приобретением  проездных

документов за счет собственных средств,

с ___________________ по ___________________ по маршруту ________________

с ___________________ по ___________________ по маршруту ________________

к месту нахождения организации,  обеспечивающей  техническими  средствами

реабилитации (протезами), и  обратно, которые  я  приобрел  на  основании

индивидуальной программы реабилитации инвалида, заключения об обеспечении

протезами,       протезно-ортопедическими       изделиями       ветеранов

(нужное подчеркнуть) N _______ дата выдачи _____________________________,

выданной(ого) ___________________________________________________________

                                 (наименование организации)

     Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N _______ в отделение

банка ___________________________________________________________________

                              (номер отделения банка)

по месту жительства через отделение почтовой связи N ____________ (нужное

подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                              (указываются предоставленные документы)

     Я даю  свое  бессрочное  согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку  в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с целью

возмещения  расходов,  связанных  с  приобретением   проездных   билетов.

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ___________ ___________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20_ г.