Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 1

к Временному порядку взаимодействия

министерства социального развития

Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных

учреждений социальной поддержки населения

при обеспечении инвалидов и отдельных

категорий граждан из числа ветеранов

санаторно-курортным лечением

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                       Директору ГУ "Управление (комитет)

                                           социальной поддержки населения

                                       __________________________ района"

                                       __________________________________

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                         (индекс, адрес)

дата рождения ________________________, телефон: ________________________

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан
паспорт

     Прошу выделить мне (указать льготный статус) в  порядке  очередности

путёвку в санаторий _____________________________________________________

     - Прилагаю справку для получения путевки: форма 070/у-04 от ________

________ 20___ г.

     - Обязуюсь копии документов, подтверждающих моё  право  на получение

путевки, представить при получении путевки.

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с  целью

обеспечения меня TCP. Достоверность сведений подтверждаю.

Дата ________________________    Подпись заявителя ______________________

     Документы,  удостоверяющие  личность  и  принадлежность  к  льготным

категориям проверил специалист: ____________________/____________________