Приложение N 4. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Приложение N 4

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений социальной

поддержки населения при обеспечении инвалидов и отдельных

категорий граждан из числа ветеранов, не являющихся

инвалидами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                           Направление

        на получение либо изготовление технических средств

      реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

             N ______ от "___" _______________ 20___ г.

     Гр. ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

     Страховой номер индивидуального лицевого  счета  инвалида,  ветерана

(СНИЛС) _________________________________________________________________

     Наименование   документа,   удостоверяющего    личность    инвалида,

ветерана ________________________________________________________________

серия ___________ номер _______________ дата выдачи _____________________

выдан ___________________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

     Направляется в ____________________________________________________,

                      (наименование организации, в которую направляется

_________________________________________________________________________

                 инвалид, ветеран (далее - Организация))

расположенную по адресу ________________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (наименование технического средства реабилитации, протеза,

_________________________________________________________________________

                   протезно-ортопедического изделия)

     Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N______

от "___" ____________ 20_ г.

     Основание (указываются реквизиты документа,  на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N___ от "___" _____________ 20_ г.;

заключение    врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N__ от "__" __________________ 20__ г.

     Направление действительно до* "__" ______________ 20_ г.

Должность

ответственного лица

министерства социального

развития области                 _____________ __________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

     М.П.

     Примечание. В   случае   поступления   настоящего    направления   в

Организацию после выполнения обязательств по  государственному  контракту

(договору), заключенному министерством  социального  развития  области  с

Организацией, в полном объеме Организация в обязательном  порядке  должна

уведомить об этом министерство социального развития области  и  направить

гражданина,    предъявившего   настоящее   направление,   в  министерство

социального    развития   области   для   решения    вопроса  обеспечения

протезно-ортопедическими изделиями.

     Отрывной талон к направлению N _____ от "___" ____________ 20_ г.**,

выданному министерством социального развития Саратовской области

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

     Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____

_________________________________________________________________________

  М.П. министерства социального

        развития области

  Направление принято Организацией       Направление сдано инвалидом

                                    (лицом, представляющим его интересы)

  "___" ___________________ 20_ г.   "___" ______________________ 20__ г.

_________________________________    ____________________________________

 (должность ответственного лица              (подпись инвалида,

     Организации, принявшей          ____________________________________

         направление)                лица, представляющего его интересы)

_________________________________    ____________________________________

          (подпись)                         (расшифровка подписи)

_________________________________    ____________________________________

     (расшифровка подписи)            (реквизиты документа, на основании

                                     ____________________________________

                                           которого лицо представляет

                                               интересы инвалида)

М.П. Организации

_____________________________

     * Указывается  в  пределах срока действия государственного контракта

(договора), заключенного министерством  социального  развития  области  с

Организацией.

     ** Подлежит  возврату  Организацией   в   министерство   социального

развития области   вместе с  документами   для  оплаты,  предусмотренными

государственным  контрактом  (договором),  заключенным   Министерством  с

Организацией.