Приложение N 5. Заявление о возмещении расходов, связанных с приобретением за счет собственных средств протезно-ортопедического изделия

Приложение N 5

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений социальной

поддержки населения при обеспечении инвалидов и отдельных

категорий граждан из числа ветеранов, не являющихся

инвалидами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Руководителю Управления (комитета) социальной

                            защиты населения _____________________ района

                            _____________________________________________

                                            (ФИО руководителя)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                         (индекс, адрес, телефон)

паспорт серии _________ N ______________, выдан "___" ____________ ___ г.

_________________________________________________________________________

прошу компенсировать мне расходы, связанные  с  приобретением   за   счет

собственных средств протезно-ортопедического изделия ____________________

_________________________________________________________________________

  (наименование технического средства реабилитации, изделия, количество)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ___________ от "___"

___________________ 20____ г. (заключения  врачебной комиссии медицинской

организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N ____ от "___"

_______________ 20_ г.).

     Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ___ в отделение банка __

_________________________________________________________________________

                       (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ________ (нужное

подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                              (указываются предоставленные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с  целью

обеспечения меня протезно-ортопедическим изделием. Достоверность сведений

подтверждаю.

Подпись заявителя _________________________________ "_" __________ 20_ г.

                   (подпись) (расшифровка подписи)