Приложение N 6. Заявление о предоставлении компенсации расходов за услуги по сурдопереводу

Приложение N 6

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области,

территориальных органов министерства и

государственных учреждений социальной

поддержки населения при предоставлении

инвалидам услуг по сурдопереводу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Руководителю Управления (комитета) социальной

                            защиты населения _____________________ района

                            _____________________________________________

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

паспорт серии ____________ N ___________, выдан "___" ___________ ___ г.,

прошу компенсировать   мне  расходы,  связанные  с  получением  услуг  по

сурдопереводу в количестве ___________________ часов,

на основании индивидуальной программы реабилитации N __________ от "____"

______________ 20__ г.

     Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ______ в отделение банка

_________________________________________________________________________

                        (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ________ (нужное

подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

                               (указываются предоставленные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное согласие (до  моего  особого  распоряжения) на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с  целью

обеспечения   меня  услугами  по  сурдопереводу.  Достоверность  сведений

подтверждаю.

Подпись заявителя

(представителя заявителя) __________ ____________________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20_ г.