Приложение N 7. Направление на получение услуг по ремонту технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Приложение N 7

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при оказании услуг по

ремонту (или замены) технических средств реабилитации

(кроме протезов, протезно-ортопедических изделий)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Направление

           на получение услуг по ремонту технических средств

        реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

               N ________ от "___" _____________ 20 __ г.

     Гр. ________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета  инвалида,   ветерана

(СНИЛС) _________________________________________________________________

     Наименование    документа,   удостоверяющего    личность   инвалида,

ветерана ________________________________________________________________

серия ________ номер ______________ дата выдачи _________________________

выдан ___________________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего документ)

     Направляется в _____________________________________________________

                      (наименование организации, в которую направляется

_________________________________________________________________________

                  инвалид, ветеран (далее - Организация))

расположенную по адресу ________________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть) ________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование технического средства реабилитации, протеза,

_________________________________________________________________________

                    протезно-ортопедического изделия)

     Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N _____

от "___" __________ 20__ г.

     Основание (указываются реквизиты документа,  на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N____ от "___" ___________ 20__ г.;

заключение  врачебной   комиссии   медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N___ от "____" ____________ 20_ г.

     Направление действительно до* "__" _______________ 20_ г.

Должность ответственного

лица управления (комитета)

социальной поддержки населения  ____________ ____________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

     Примечание. В   случае   поступления   настоящего   направления    в

Организацию  после  выполнения обязательств по государственному контракту

(договору),  заключенному  министерством  социального  развития области с

Организацией, в полном объеме Организация в обязательном  порядке  должна

уведомить об этом министерство социального развития области  и  направить

гражданина, предъявившего  настоящее  направление,  в  УСПН  для  решения

вопроса обеспечения ремонта технического средства реабилитации.

     Отрывной талон к направлению N от "___" ______________ 20_ г.**

выданному _______________________________________________________________

      (наименование управления (комитета) социальной поддержки населения)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

     Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____

_________________________________________________________________________

    М.П. управления (комитета)

  социальной поддержки населения

  Направление принято Организацией       Направление сдано инвалидом

                                     (лицом, представляющим его интересы)

  "___" ___________________ 20_ г.   "___" ______________________ 20__ г.

_________________________________    ____________________________________

 (должность ответственного лица              (подпись инвалида (лица,

     Организации, принявшей          ____________________________________

         направление)                    представляющего его интересы))

_________________________________    ____________________________________

          (подпись)                         (расшифровка подписи)

_________________________________    ____________________________________

     (расшифровка подписи)            (реквизиты документа, на основании

                                     ____________________________________

                                           которого лицо представляет

                                               интересы инвалида)

М.П. Организации

_____________________________

     * Указывается  в  пределах срока действия государственного контракта

(договора), заключенного министерством  социального  развития  области  с

Организацией.

     ** Подлежит   возврату   Организацией   в   министерство социального

развития области   вместе  с  документами    для оплаты, предусмотренными

государственным   контрактом   (договором),   заключенным   министерством

социального развития области с Организацией.