Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуг по сурдопереводу

Приложение N 1

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области,

территориальных органов министерства и

государственных учреждений социальной

поддержки населения при предоставлении

инвалидам услуг по сурдопереводу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Директору ГУ "Управление (комитет) социальной

                            поддержки населения _________________ района"

                            _____________________________________________

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (индекс, адрес, телефон)

     прошу поставить  меня  на  учет  для   обеспечения     услугами   по

сурдопереводу в количестве

_________________________________________________________________________

 (указывается количество часов в соответствии с программой реабилитации)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____ от "___" ______

________ 20___ г.

     Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан
паспорт

     Я даю свое бессрочное согласие (до  моего  особого  распоряжения) на

обработку   в   установленном  порядке  моих  персональных данных с целью

обеспечения  меня  услугами  по  сурдопереводу.  Достоверность   сведений

подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ___________ ___________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

     Документы,  удостоверяющие  личность,  и  индивидуальную   программу

реабилитации проверил специалист: ___________________/___________________