Приложение N 1. Заявление об обеспечении собакой-проводником

Приложение N 1

к Временному порядку взаимодействия министерства

социального развития Саратовской области, территориальных

органов министерства и государственных учреждений

социальной поддержки населения при обеспечении

инвалидов собаками-проводниками, включая выплату

ежегодной денежной компенсации расходов на

содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Директору ГУ "Управление (комитет) социальной

                            поддержки населения _________________ района"

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

     прошу  поставить  меня  на  учет для обеспечения (получения, замены)

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

                               (наименование технического средства)

на основании индивидуальной программы реабилитации N___________ от "____"

_______________ 20__ г.

      Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан
паспорт

     Я  даю  свое  бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку   в    установленном   порядке моих персональных данных с целью

обеспечения    меня      собакой-проводником   с   комплектом снаряжения.

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ___________ ___________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20___ г.

     Документы,  удостоверяющие   личность,  и  индивидуальную  программу

реабилитации проверил специалист: _________________/_____________________